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服务指南

门诊慢性病报销-你问我答

时间:2021年03月01日 16:04   点击量:

 

12021年我市医保慢病政策资格认定和报销有什么变化?

答:①2021年元月1日后在二级及以上定点医疗机构出院的,可以在住院医院直接申请门诊慢性病资格认定,认定通过后次月起可以享受门诊慢性病待遇;享受慢病待遇人员在一级(含社区医院)、二级、三级定点医疗机构和150家定点零售药店就医购药费用,符合规定范围的可以直接结算。

②可以申请二个以上病种,慢性病补助按认定病种年度费用限额确定。

22021年以后门诊慢性病费用如何报销?

答:按照市医保2020117号文件,从202111日开始,参保人员持医保卡或者医保电子凭证或社保卡,到门诊慢病定点医疗机构或持外配处方到定点零售药店,发生的与44种慢性病病种相关的,符合医保支付范围的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构结算;个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构进行结算,个人自付部分可使用个人账户支付。

3、门诊慢性病报销是怎么计算的?

答:①首先我们解释一下报销范围。纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销。(医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目)

医保范围外项目指:全自费项目(如自费药)或超出医保支付限额(如达格列净有限价,超出限价为自费)。

先行自付项目指:医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围,乙类药品需先自付一部分(职工自付4%,居民自付5%),再纳入报销范围。

②其次解释一下报销计算方法。

一是个人先累计起付线,可自行选择支付方式(如医保卡支付)。例如:李大爷为慢性病享受职工,本年度第一次去定点医院或药店购药。总花费350元,其中甲类药品200元,乙类药品100元,医保范围外药品(即自费药)50元。那么纳入报销范围的金额为=总金额350-自费项目50-先行自付项目100*0.04=296。职工起付线为700元,这部分费用不够起付线,因此296元全部累计入起付线,费用由个人支付,支付方式可自由选择(如医保卡支付)。

二是超过起付线后,按规定进行报销,个人只支付个人负担部分,可自行选择支付方式(如医保卡支付)。

例:李大爷第二次购药,总花费800元,其中甲类药品500元,乙类药品100元,医保范围外药品(即自费药)100元。那么纳入报销范围的金额为=总金额800-自费项目100-先行自付项目100*0.04=696元。第一次购药李大爷已经累计了296的起付,再累计700-296=404元即可开始报销。剩余696-404=292元可按比例报销。职工医保报销比例为70%,则此次购药李大爷可报销292*70%=204.4元。

李大爷第三次购药,总花费500元,其中甲类药品200元,乙类药品300元。那么纳入报销范围的金额为=总金额500-自费项目0-先行自付项目300*0.04=488元。李大爷已经累计够了起付,此次直接按比例报销即488*70%=341.6元。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍,全年不超过本人认定病种的最高年度限额。

4、为什么我去了药店,药店要求扣我700元之后再买药?

答:门诊慢性病共44个病种,除大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病三个地方病不设起付线外,其他病种报销均按规定设起付线,一个报销年度只收一个起付线。参保职工起付线标准为700元,参保居民起付线标准是350元。在就医购药过程中个人支付金额累计到起付线后的费用,符合医保支付范围的,按照报销比例进行报销。起付线是个人支付部分,可以选择使用个人账户支付。

5、去定点零售药店购药必须需要定点医院处方,医院不给我开处方怎么办(医生表示医院没有该药,医院系统无法开具处方)?一次购药可买三个月量,医院只给我开两周的量怎么办?

答:①我市全部定点医疗机构开具的购药处方均可用于定点药店购药,患者正常就医,医生应根据患者病情提出治疗意见并开具检查治疗单据及用药处方。医生不开处方分两种情况:一是患者要求开具某些药品,医生专业判断不予采纳属正常医疗行为;二是医院没药无法开具电子处方,应由医院进行协调开具手写处方。

②医生一次处方只开两个周的量,分两种情况:一是医生根据患者病情开具两周处方用量,要求定期复查再予以开药,属正常医疗行为;二是医生只开两周量的处方,但病历或诊断证明提示患者需长期服用该药进行治疗,药店可依据医嘱为患者提供三个月用量的药品。

620211月初,已经买了药开了发票怎么办?

答:①如果是非慢性病定点药店或者非定点医疗机构均不可报销。

②慢性病报销实行年度限额管理。截止年底时在定点医院或药店直接结算后未达到当年个人年度报销限额,可将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料(具体资料见市医保发[2020]117号文件附件4)交给单位,次年1月至3月交参保所属经办中心进行报销。刷医保卡个人账户的不在报销范围内。

7、我是参保职工,一部分是在西安市买的药,一部分在外地买的,会多扣700元起付线吗?外地票怎么报?

答:不会多扣700元,慢病报销一个年度只收一个起付线。在外地就医人员应进行异地就医备案。外地药店购药请保留发票、购药明细小票、处方等资料,年底交给单位,由单位于次年1月至3月统一交参保所属经办中心进行报销。

8、离我近的药店和定点医疗机构都没有我要买的药怎么办或者附近医院药店系统没有开通怎么办

答:我市一级(含社区医院)、二级、三级全部定点医疗机构及150家定点零售药店均为慢性病定点医药机构。

慢病享受人员应在慢性病定点医药机构进行慢性病相关检查治疗及购药。在慢性病定点医药机构因系统筹非个人原因造成的未结算合规费用,截止年底时未达到当年个人报销限额,可在次年年初时将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料(具体资料见市医保发[2020]117号文件附件4)交给单位,统一交参保所属经办中心进行报销。刷医保卡个人账户的不在报销范围内。在非慢性病定点医药机构发生的费用不予报销。

9、我2020年购药的费用中有电子发票和网上购的药,能不能报销?

答:西安市医保定点药店和定点医疗机构电子发票,需出具电子发票承诺书即可报销(电子发票承诺书在西安市医疗保障经办服务中心官微下载);购药需在定点医药机构进行,如网上购药为西安市定点医药机构线上平台可以报销。

10、手写的处方能不能去定点药店买药?

答:只要是定点医疗机构开具的处方均可去开药,但是定点医疗机构手写的处方需要盖章(医生私章)。

11、报销和初审的医院是不是都得二级及二级以上的医院?

答:①慢性病报销的医院只需是定点的医疗机构就可以.

②慢性病资格认定必须是二级和二级以上的医院才可以申请。

122021年以后住院,可以在医院申请慢病资格,以前住院的没有申请,现在想申请慢病怎么办?

答:①202111日之后因慢性病在二级及以上医院住院的,在该院出院结算时即可在医院医保办进行申请。

202111日之前因慢性病在二级及以上医院住院的,将相关资料(具体资料见市医保发[2020]117号文件附件3)交给单位经办人(参保职工)或社区(参保居民),统一报送至医保经办机构办理(全年工作日均可办理,次月享受)。

13、慢病新政策对于在外地长期居住人员申请慢病资格认定和已经是慢病享受人员需要报销费用的有影响吗?

答:没有影响。

①按照市医保2020117号文件规定,申请资格认定参保人员将近两年二级以上医院住院病历等资料交给单位经办人(参保职工)或社区(参保居民),在工作日内向参保所属经办机构递交;

②慢性病报销的可将报销年度全年报销票据等相关资料交给单位经办人(参保职工)或社区(参保居民),单位或社区于报销年度次年1月至3月统一报送至参保所属医保经办机构办理。属于13个复审病种范围的,在待遇享受期满前3个月内统一由单位或社区收集相关复审资料,向参保所属医保经办机构上报审核。

14、复审的病种包括什么?怎么复审?

答:①复审病种共13个:甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核、少年儿童生长激素缺乏症。

②复审时间:复审病种认定通过后待遇享受期为2年,需在待遇享受期满前3个月内进行复审认定,统一由单位或社区收集复审人员复审资料,向参保所属医保经办机构上报。

15、去药店或医院直接结算我拿什么凭证或者证明?

答:持医保电子凭证或医保卡或社保卡(城乡居民可持本人身份证),药店购药需持外配处方。

16、我认定的慢病病种是高血压合并并发症,想买其他病种药可以吗?

答:慢性病享受人员原则上只能报销与认定病种相关的用药及检查治疗费(含认定病种并发症用药治疗)。但由于2021年之前,参保人只能申请一个病种,因此在新旧政策过渡期内,认定单个病种的,参保人确有其他44种慢性病的,报销范围可扩大至44种慢性疾病用药治疗范围,但是建议在过渡期内申请新增其他病种,避免影响后期购买其他病种的药品。

17、透析超过医院报销的最高次数了,慢性病能不能报销?

答:超出门诊特殊病透析规定的透析及药品相关费用可按规定享受慢性病待遇。

18、我是外地买的药需要提供什么资料?

答:外地长期居住人员应办理异地就医备案。外地医院购药需要提供门诊票据报销联原件,处方和检查、化验报告单(复印件);外地零售药店需要提供票据报销联原件、处方复印件和费用明细小票(具体资料见市医保发[2020]117号文件附件4)。